Egy kétéves gyermek halála a kórházban lázrohamot követően nem csupán egy orvosi eset, hanem az egész egészségügyi rendszer működési zavarainak súlyos jelzése. Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszter nyilvánosan kijelentette, hogy az ilyen tragédiák figyelmen kívül hagyása elfogadhatatlan. Megvizsgáljuk, miért virágzik még mindig a szélsőséges okok keresése a hibák őszinte elemzése helyett kritikus helyzetekben, és hogyan kellene kinéznie a hibák valós feldolgozásának, hogy életeket mentsen, ahelyett, hogy eltitkolná az igazságot.
Miközben a bűnüldöző szervek a gondatlanság ügyében nyomoznak, a közvélemény figyelmét az köti le, hogy pontosan hogyan szerveződik a segítségnyújtás a gyermekosztályokon. A veszteséget elszenvedő szülők olyan kérdésekre keresnek választ, amelyeket az adminisztráció szintjén gyakran elhallgatnak. A legfontosabb, azonnali megoldást igénylő problémák a következők:
-
A képzett személyzet kritikus hiánya, ami miatt az orvosok kimerültségig dolgoznak és elveszítik éberségüket.
-
Az orvosi események nyílt elemzésének kultúrája hiányzik, mivel az orvosok a felmondástól való félelmük miatt nem merik beismerni a hibáikat.
-
Elavult beavatkozási protokollok, amelyek nem veszik figyelembe a kisgyermekek sürgősségi állapotainak sajátosságait.
Az igazi orvoslás ott kezdődik, ahol hajlandóság van őszintén beismerni a rendszerbeli hibát, ahelyett, hogy a felelősséget egy konkrét ügyeletes orvosra hárítanák.
A beteg biztonsága közvetlenül attól függ, hogy a kórház mennyire hajlandó átláthatóan megvitatni kudarcait a kollektíva körében.
A tragédiát „kényelmes” jelentésekkel elhallgatni próbáló kísérletek csak tovább növelik a kockázatot azoknak a gyermekeknek, akik a későbbiekben az intézmény falai közé kerülnek.
A vezetőségváltást az egészségügyi központokban gyakran csupán kozmetikai átalakításnak tekintik, de az „intézményi védelem” koncepciójának felülvizsgálata nélkül nem jönnek el a változások. Az egészségügynek át kell állnia a büntető modellről a hibákból való tanulás rendszerére. A szülők számára ez azt jelenti, hogy objektivitást követelhetnek, és nem kell megelégedniük a formális válaszokkal, amikor a gyermek egészsége forog kockán.
A nyitottság és a professzionalizmus azok az alapelvek, amelyeknek az ország minden regionális kórházában az új munkastandardok alapját kell képezniük. Csak a minisztérium, az orvosok és a családok közötti őszinte párbeszéd révén lehet olyan környezetet kialakítani, ahol az orvosi hiba nem válik helyrehozhatatlan katasztrófává.
A rendszernek minden tragikus példából tanulnia kell, hogy a jövőben ne ismétlődhessenek meg az ilyen események.
